1. Gegevens vestiging/ruimte Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Omschrijving plaats van behandelruimte in pand Telefoon E-mailadres Gebruik dit adres voor correspondentie Correspondentieadres Straat / Postbus / Antwoordnr Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Land - Selecteren -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAscensionAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië & HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCanarische EilandenCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekCeuta & MelillaChiliChinaChristmaseilandClippertonCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDiego GarciaDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard & MacDonald-eilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacao SAR ChinaMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar (Birma)NamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkOutlying OceaniaPakistanPalauPalestijnse gebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia & South Sandwich-eilandenSpanjeSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MaartenSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSurinameSvalbard & Jan MayenSyriëSão Tomé & PríncipeTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks & Caicos-eilandenTuvaluU.S. Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis & FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅlandseilanden Telefoon E-mailadres 2. Gegevens onderneming Uw onderneming is een Eenmanszaak Vennootschap onder firma Besloten vennootschap Stichting Anders Gegevens natuurlijk persoon Voorletters(s) Tussenvoegsel Achternaam Rechtsvorm omschrijving Gegevens niet-natuurlijk persoon Naam rechtspersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Land - Selecteren -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAscensionAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië & HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCanarische EilandenCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekCeuta & MelillaChiliChinaChristmaseilandClippertonCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDiego GarciaDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard & MacDonald-eilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacao SAR ChinaMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar (Birma)NamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkOutlying OceaniaPakistanPalauPalestijnse gebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSouth Georgia & South Sandwich-eilandenSpanjeSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MaartenSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSurinameSvalbard & Jan MayenSyriëSão Tomé & PríncipeTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks & Caicos-eilandenTuvaluU.S. Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis & FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅlandseilanden Handelsnaam volgens registratie KvK KvK nummer 3. Gegevens vergunning Activiteiten Tatoeëren Pigmenteren Piercen Oor- of neusgaatjes aanbrengen met behulp van een piercinginstrument U steriliseert uw materialen in een stoomsterilisator Ja Nee Apparatuur en technieken Apparatuur met gebruik van tube, tip, grip en naaldstaaf met naald Apparatuur met gebruik van een naaldmodule of cartridge Instrumenten of materialen met gebruik van microblades Tatoeagetechnieken, zoals Japanse wijze of Maori wijze Anders Andere apparatuur en technieken 4. Verzending Door verzending verklaar ik dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en bevoegd of tekenbevoegd te zijn namens de vermelde onderneming Leave this field blank
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Ministerie van Volksgezondheid,