1. Gegevens vestiging/ruimte Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Omschrijving plaats van behandelruimte in pand Telefoon E-mailadres Gebruik dit adres voor correspondentie Correspondentieadres Straat / Postbus / Antwoordnr Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Land - Selecteren -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAscensionAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCanarische EilandenCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekCeuta en MelillaChiliChinaChristmaseilandClippertonCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDiego GarciaDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeardeiland en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacau SAR ChinaMacedoniëMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar [Burma]NamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkOutlying OceaniaPakistanPalauPalestijnse gebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint-Pierre en MiquelonSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSao Tomé en PrincipeSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint-BartholomeusSint-MaartenSint HelenaSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTristan da CunhaTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluU.S. Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich-eilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅlandseilanden Telefoon E-mailadres 2. Gegevens onderneming Uw onderneming is een Eenmanszaak Vennootschap onder firma Besloten vennootschap Stichting Anders Gegevens natuurlijk persoon Voorletters(s) Tussenvoegsel Achternaam Rechtsvorm omschrijving Gegevens niet-natuurlijk persoon Naam rechtspersoon Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Land - Selecteren -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAscensionAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCanarische EilandenCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekCeuta en MelillaChiliChinaChristmaseilandClippertonCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDiego GarciaDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeardeiland en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacau SAR ChinaMacedoniëMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar [Burma]NamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkOutlying OceaniaPakistanPalauPalestijnse gebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint-Pierre en MiquelonSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSao Tomé en PrincipeSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint-BartholomeusSint-MaartenSint HelenaSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTristan da CunhaTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluU.S. Outlying IslandsUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich-eilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅlandseilanden Handelsnaam volgens registratie KvK KvK nummer 3. Gegevens vergunning Activiteiten Tatoeëren Pigmenteren Piercen Oor- of neusgaatjes aanbrengen met behulp van een piercinginstrument Materialen zelf steriliseren Ja Nee Apparatuur en technieken Apparatuur met gebruik van tube, tip, grip en naaldstaaf met naald Apparatuur met gebruik van een naaldmodule of cartridge Instrumenten of materialen met gebruik van microblades Tatoeagetechnieken, zoals Japanse wijze of Maori wijze Anders Andere apparatuur en technieken 4. Verzending Door verzending verklaar ik dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en bevoegd of tekenbevoegd te zijn namens de vermelde onderneming
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Ministerie van Volksgezondheid,